زراعة الكلي Kidney Transplantation بقلم د. طبيب عبدالمنعم عبدالمحمود العربي - لندن أولاً ملخص المقال السابق عن ضرر الكلي المزمن: ذكرت أن الضرر المزمن قد يكتشف صدفة عند أي فحص صحي طبي روتيني أو نتيجة ظهور أعراض المرض عند البعض كالوهن الشديد أو الأنيميا والنوم الغير عادي أو قلة البول أو الطمام الذي يعاود الشخص خاصة عند الصباح أو تغير طعم الفم والإحساس بطعم مثل طعم الحديد أو ملاحظة قلة البول مع تورم القدمين والوجه أو الإثنين مع ضيق النفس أو تورم الجسم والوهن وآلام شديدة في العظام خاصة عظام السلسلة الفقرية في حالة مرض المايلوما الذي يجتاح العظام ويصيب خلايا النخاع العظمي. تم ذكر اسباب الضرر المزمن سابقاً لكن للإعادة وأهمية التذكير أهم سببين لتكوين الضرر الكلوي المزمن الذي في الغالب المجرب يؤدي إلي الإعتماد علي الغسيل البريتوني أو الدموي هما السكري وإرتفاع ضغط الدم منفردان أو مجتمعان خاصة إذا أهمل المريض المحافظة علي العلاج ومتابعة الفحص الدوري وتغيير نمط الحياة من أكل وشرب والإمتناع عن التدخين وتخفيف الوزن ....إلخ. هناك حالات وراثية تنتهي غي الغالب بقصور الكلي المزمن مثل تكيس الكلي او التهاب القلوميريملوسات المزمن. فضل إكتشاف المرض في مراحله المبكرة يساعد كثيراً الطبيب المختص المعالج في السيطرة علي تدهور وظائف الكلي وعلاج أسباب وأعراض المرض ومن ثم يتجنب المريض العلاج بالغسيل الدموي أو البريتوني وكلاهما في الواقع لا يعوضان نسبة خمسة عشر في المئة من عمل الكلية الطبيعية الدقيق وكفاءتها في تصفية السموم وخلافها من مواد وشوائب. للمزيد من المعلومات أرجو الرجوع الي المقال السابق عن نفس الموضوع. ثانياً موضوع اليوم: زراعة الكلي كتبت سابقاً عن الوظائف الهامة التي تؤديها الكليتين وحتي إذا تضررت إحداهما فربنا سبحانه وتعالي قد أحسن هندسة هذا العضو الصغير والمهم فجعل للكلية قابلية تعويض نقص ما تضرر به عمل الكلية الأخري. للأسف لا حياة للفرد إذا تعطلت الكليتين بالكامل عن العمل. غسيل الدم العلاج الحالي لم يكن متوفراً حتي أواخر الستينيات وحتي أوائل التسعينيات كانت فرص الغسيل الدموي تخصص لصغار السن ولا يسمح للكبار في ستينات العمر أو أكثر من العلاج بالغسيل لعدم وجود ما يكفي من أجهزة الغسيل إضافة الي بدائية تقنية الماكينات مع تكلفتها العالية لذلك كان المرضي يعالجون بالبصارة والحمية حتي يموتون . أما الشباب فكانوا يمنحون فرص الغسيل حتي يتمكنوا من مواصلة أعمالهم أو دراستهم الي أن يحالفهم الحظ بوجود فرصة لزراعة كلية. بعد حدوث التقدم الملحوظ في التكنولوجيا الإليكترونية خلال التسعينيات وحتي الآن تطورت أجهزة الفحص الإشعاعي والمختبري والغسيل الدموي والبريتوني وبفضل إضافة الكومبيوتر إليها إمتازت دقة برمجة وصغر حجم ماكينات الغسيل البريتوني وحتي الدموي إلي درجة أن بالإمكان تنقل المريض بها أين ما يشاء وكثير من المرضي في الدول المتقدمة مثل كنداوالسويد والنرويج وفرنسا وبريطانيا وألمانيا نجدهم يقومون بالغسيل البريتوني والدموي بأنفسهم داخل منازلهم يومياً وبذلك يتحصلون علي نتيجة علاجية ونوعية أفضل من الذين يعالجون ثلاث مرات فقط أسبوعياً في مراكز الغسيل سواءاً كان ذلك في المستشفيات أو غير ذلك. لكن بالرغم من ذلك تبقى المعاناة النفسية والعضوية قائمة تؤثر علي حياة الفرد وقدرة الإنتاج وبالتالي الإحتياج إلي مساعدة من الآخرين لأن كما ذكرت آنفاً إن هذه البدائل الصناعية لا تعوض ما منحنا الله به من رحمة ونعم وقد أحسن خلقنا وجعل لنا أعضاءاً وإن تبدوا صغيرة في حجمها فإنها لعظيمة في ما تقوم به من عمل. مع التقدم في الطب وتحسن مستوي دخول الأفراد تحسنت معدلات أعمار الناس فصاروا يعيشون إلي ما بعد التسعين من العمر المديد. لذلك تعددت مراكز الغسيل في الدول المقتدرة وصار العمر لا يشكل مانع لقبول المريض في برامج غسيل الكلي ولا حتي زراعة الكلي (ان لم تكن هناك موانع) التي لا تزال هي الحل الوحيد الناجع لعلاج القصور الكلوي المزمن من الدرجة الخامسة وأيضاً هي العلاج الكامل الذي يخلص المريض من المشاكل النفسية والعضوية التي ذكرتها سابقاً ويخلصه من مشوار الغسيل المضني. نبذة تاريخية: التجارب في زراعة الكلي بدأت منذ بداية القرن الماضي بداية علي الحيوانات ( علي الكلب في فيننا 1902 برفيسور Emerich Ullmann وعلي الإنسان من كلية الحيوان كالخنزير حوالي 1906 و1909 Prof Jaboulay in Lyon & Ernst Unger in Berlin و في العام 1933 كانت اول تجربة زراعة كلية من انسان لآخر في أوكرانيا Prof Voronoy لكنها لم تنجح وفي خمسينييات القرن الماضي إزداد النشاط في محاولة زراعة الكلي في بوسطن بالولايات المتحدة الأميريكية ولكن الفشل كان لعدم وجود ادوية جهاز المناعة . أول زراعة كلية ناجحة كانت في بداية ستينيات القرن الماضي 1961عندما استعملت أدوية الكورتيزون والآزاثيوبرين لكبح جهاز المناعة لكي لايرفض جسم الإنسان العضو المزروع (كان ذلك أيضاً في بوسصحيطن الأمريكية) . أيضاً أول عملية جراحة زراعة قلب تمت في كيبتاون بجنوب أفريقيا سنة 1967 علي يد الجراح كريستيان بارنارد . بعض حالات قصور الكلي نتيجة مرض السكري من النوع الأول الذي يصيب الإنسان منذ الصغر يكون علاجها الأمثل بزراعة الكلية والبانكرياس في جلسة واحدة وهذه من العمليات المعقدة. زراعة الكلي تحتاج إلي شخص يتبرع بكليته وإلي شخص مستقبل (أي محتاج). المتبرع ربما يكون انساناً حياً أو ميتاً قد أوصي بإستعمال أعضائه بعد موته لإنقاذ حياة آخرين يحتاجون زراعة أعضاء كالقلب والبانكرياس والكبد والرئتين والكليتين وقرنية العينين. لذلك نجد في كل الدول الأوربية نظام إحصاء صحي دقيق مثلاً في مجال الكلي حصر ومعرفة أي شخص يعاني من أي درجة تدهور في وظائف الكلي وأسماء وعدد الذين ينخرطون في برامج الغسيل والذين يقفون في صف انتظار زراعة الكلي من أعضاء موتي الحوادث أو موت الدماغ في حالة عدم إمكانية وجود متبرع حي مناسب من الأقرباء أو الأصدقاء. لذلك نجد أن طب وجراحة زراعة الكلي والأعضاء الأخري قد صار تخصصاً باطنياً وجراحياً دقيقاً وليس سهلاً كما قد يبدو . أيضاً تكلفة التخصص والعلاج عموماً في هذا المجال جداً باهظة .لكي يصل المريض إلي طاولة الجراحة يحتاج إلي رحلة شاقة مروراً بمحطات عديدة ومروراً بأنظمة تفتيش دقيقة وعند إكتمال صلاحية جسم المستقبل من عدم وجود أمراض نفسية أو سرطان في الجسم أو مرض عدوي مزمن مثل السل الرئوي والأيدس أو مشاكل في صمامات وشرايين القلب أو تصلب الشرايين التي ستزرع فيها الكلية يتم كذلك التدقيق علي صلاحية كلية المتبرع أولاً من سلامة وظائف الكلي وثانياً تطابق فصائل الدم والأنسجة مع خلو جسم ودم المتبرع من حمل جراثيم أو فيروسات خاصة فيروسات الكبد بي وسي والأيدس وفيروس ال cytomegalovirus . عامل تقدم السن وما يصحبه من مشاكل مانعة أيضاً يؤخذ في الإعتبار . عند مداخل ومخارج كل تلك المحطات يقف طاقم يتكون من أناس متعددى التخصصات والمهارات والخبرات لذا يعتمد عليهم في أي قرار يتخذونه طبعاً بالتنسيق والتوافق مع بعضهم البعض. هذا النظام المتكامل يطلق عليه multidisciplinary team work ويتكون طاقم هذا النظام من أخصائي باطني في الكلي متخصص في باطنية زراعة الأعضاء والمعرفة والخبرة الكاملة بالتحضير أولاً ثم المتابعة آخراً بعد الإنتهاء من العملية الجراحية والمعرفة الكاملة بأدوية المناعة والمضاعفات التي قد تحدث من التهابات أو رفض العضو والتصدي لعلاجها في الوقت المناسب أيضاً يتكون التيم من أخصائي جهاز المناعة السريري وأخصائي مختبرات البكتيريا والكيمياء وعلم الأمراض والأشعة التخصصية وأخصائي جراحة زراعة الأعضاء بما فيها الكلي والكبد والبانكرياس. أيضاً يحتاج التيم أو الطاقم إلي منسق زراعة الكلي transplant coordinator وأخصائي العلاج النفسي لفحص والتأكد من سلامة نفسيات كل من المستقبل والمتبرع. إذا وقفنا عند كل محطة نجد الصعوبة في تخطيها بسهولة من غير تدقيق شديد في التفتيش النفسي والعضوي وبوسائل جداً ذات تقنية عالية. هذه التقنية العالية والنظام الفريد من نوعه جعل سهولة فرصة إختيار أي مريض من الذين يقفون في صف إنتظار وجود كلية في حالة وجود شخص مطابق توفي مثلاً في حادث مروري في أي مدينة ليس بداً من القطر نفسه بل حتي من قطر مجاور مثلاً كلية من السويد تنقل بالطائرة لتزرع في مريض يقيم في الدنمارك أو من مدينة أوميو في شمال السويد لتزرع لمريض في مدينة مالمو في جنوب غرب السويد. الفضل يرجع إلي وجود الحاسوب ومن يقفون خلفه من أطباء ومنسقين يرصدون ويسجلون بدقة وصبر شديد معلومات وتفاصيل الآلاف من مرضي الكلي في كل قطر من تلك البلاد المتقدمة والتي تحترم دافع الضرائب. نسبة لأن هذا التحضير يحتاج إلي زمن طويل يفضل البدء فيه قبل أن يصل المريض إلي مرحلة الغسيل. بعض الدراسات أثبتت أفضلية ونجاح زراعة الكلي للذين لا يمكثون زمناً طويلاً (أعني سنوات انتظار عديدة ) في برنامج غسيل الكلي. لذلك صارت فرصة زراعة الكلي قبل الدخول في العلاج بالغسيل ممكنة وسريعة بعد الفحوصات المعنية إن وجد متبرع حي ومطابق للمستقبل من المرضي خاصة إذا كان ذلك المتبرع من الأقرباء وفي العموم تكون نسبة نجاح الزراعة عالية ومن غير مشاكل. كيف يتم إختيار المتبرع الحي؟ (1) يفضل أن يكون من أقرباء الدم للمريض ( لا مانع من أن تكون الزوجة أو يكون الصديق الجاد) (2) أن يكون جاداً وصادق نية التبرع حتي لا ينسحب في آخر لحظة (3) ان يطابق فصيلة دم وأنسجة المريض (4) في حالة صحية ممتازة وخالي من الأمراض أو القابلية لحدوثها (5) أن تكون وظائف كليتيه سليمة (بعد الفحص الدقيق) (6) أن لا يكون التبرع بالكلية سيعرضه إلي أي خطورة أثناء العملية أو بعدها (مثلاً القصور المزمن) كيف يتم إختيار الأعضاء من أجساد الموتي؟ (1) في حالة تلف الدماغ الذي لا يرجئ شفاؤه (2) أن تكون وظائف كلي المتوفي سليمة (3) عدم وجود اي مرض سابق في كليتي المتوفي (4) عدم وجود أو شك في مرض معدي (5) أن تكون فصيلة دمه موافقة لفصيلة دم المريض (6) توافق الأنسجة وفحوصات المطابقة الأخري مع فحوصات المريض المعني بالزراعة الأسباب التي تحول دون قبول كلية المتبرع: (1) تغيرات سلبية داخل كليتي المتبرع (مثلاً إلتهابات مزمنة) (2) وجود حالات مرضية قد تؤدي مستقبلاً قصور عمل الكلي المزمن (مرض السكري، إرتفاع ضغط الدم، إلتهاب المسالك البولية المزمن المتكرر، وجود أو قابلية تكوين حصاوي الكلي) (3) وجود حالة قد تؤدي الي مضاعفات غير مرغوبة أثناء التخدير أو حتي أثناء عملية نقل الكلية (4) تاريخ وجود وعلاج سرطان لدي المتبرع عدي هذه الأسباب التبرع بالكلية لا تتأتى منه أي أضرار سالبة علي المتبرع وكما ذكرت آعلاه فالكلية المتبقية لدي المتبرع ربنا قد خصها بأن تكبر في حجمها وتعوض فقدان عمل الكلية الأخري الأسباب التي تمنع المريض من قبوله لزراعة الكلي أو الأعضاء (1) وجود عدوي ongoing infection (2) عدم توافق فصيلة الدم (3) إذا كان مصاباً بمرض عدم المناعة المكتسب (الأيدس) (4) وجود أمراض مؤثرة في الجهاز التنفسي أو القلب (5) وجود مرض التهاب وحدات الكلي Glomerulonphritis أو أوعية الدم الدقيقة Vasculitis الذي لم يتم بعد الشفاء منه (6) مشاكل عضوية في تكوين المسالك البولية السفلي (7) التأكد من عدم القدرة علي الإلتزام بتعاطي العلاج والمتابعة وإرشادات الأطباء (8) الأمراض النفسية أو الإدمان (الكحول، المخدرات بجميع أنواعها) (9) الوزن الزائد (أكثر من 100 كيلوغرام) (10) وجود مشاكل تجلط الدم (11) اكتشاف سرطان منتشر في أجزاء أخري من الجسم (13) إذا كان من الذين تتكون عندهم حصاوي الكلي بسهولة ولسبب عضوي الأسباب التي تحدد عمر الكلية المزروعة: (1) العمر (2) مدي نجاح نسبة تطابق أنسجة المستقبل مع المتبرع (3) تأخر إبتداء ترشيح البول بعد الإنتهاء من الزراعة مباشرة وتوصيل الكلية بالدورة الدموية (4) طول زمن إنتظار الكلية مثلجة أو حتي معزولة عن الدورة الدموية منذ إستئصالها من المتبرع الحي أو المتوفي حتي نهاية إنتهاء الزراعة ثم توصيلها بالدورة الدموية (5) تعدد الرفض الحاد (غالباً ربما يحدث خلال الستة أشهر الأولي) (6) إذا كان سبب قصور عمل الكلي قد يتسبب في حدوث نفس الضرر في الكلية المزروعة (مثلاً الثعلبة الحمراء) (7) نوع المتبرع ( يطول عمر الزراعة أكثر عند البيض مقارنة بالسود) (8) أي أسباب أخري (مثلاً التهابات فيروسية أو جرثومية) عمر الكلية المزروعة قد يطول وتكون في حالة جيدة خاصة في السنة الأولي وربما يبدأ في التدهور تدريجيا خلال الخمس والعشر سنوات الأولي وعند البعض قد تستمر الكلية عاملة بنسبة معقولة إلي مدة العشرين سنة وبعض أصحاب الكلي المزروعة يموتون نتيجة سبب أو أسباب ليس لها علاقة بزراعة الكلي أو علاج المناعة بل العكس تكون الكلية المزروعة في كامل صحتها تؤدي عملها غير منغوص حتي لحظة الموت. الأسباب الرئيسية التي تؤدي إلي الموت عند مثل هؤلاء الأشخاص أمراض القلب كالجلطات والسكتات أو حالات الإلتهابات الجرثومية أو الفيروسية. أمامي التقرير السنوي الأخير ( December 2012 ) لسجل الجمعية البريطانية لأمراض الكلي يبين ان 2752 عملية زرع كلية أو كلية وعضو آخر قد تمت وان نسبة الذين ماتوا خلال تلك السنة (2011) وكلاهم المزروعة كانت تعمل بحالة جيدة كالآتي: 23٪ ماتوا نتيجة الإلتهابات (Infections ) و21٪ نتيجة السرطان و16٪ نتيجة أمراض القلب . عدا هؤلاء الذين ماتوا وكانت كلاهم تعمل جيداً كانت النسبة الكاملة لفشل الكلي المزروعة عند الأحياء في كل المملكة 2.2٪ فقط وهذا يعني أن تحسناً قد طرأ في إنخفاض هذه النسبة خلال الخمس سنوات الماضية ، شئ مشجع. أما نسبة المتبرعين الأحياء فقد بلغت 37.3٪ من مجموع كل عمليات الزراعة. أدوية جهاز المناعة: لابد من البدء في إستعمال الأدوية التي تضمن عدم رفض الجسم للعضو الجديد سواءاً كان العضو كلية أو قلباً أو كبداً .... إلخ. أقدم هذه الأدوية استعمالاً الكورتيزونات والآزاثيوبرين وتطورت شيئاً فشيئاً منذ بداية الثمانينات وخلال التسعينات فشملت السايكلوسبورين والموفيتيل ميكوفينوليت والتاكرولايموس ثم السايروليموس واخريات. هذه الأدوية جيدة جداً لكبح الرفض في حالة الإلتزام بالمداومة علي بلعها يومياً وهي تؤخذ مرتين في اليوم مدي الحياة وكل مريض تختلف جرعته اليومية عن الآخرين حسب معدل تركيز الدواء في دم المريض وهذه المتابعة من صميم أخصائي زراعة الكلي للباطنية. لا يوجد دواء في الدنيا بدون أي مشاكل أو أعراض جانبية. كل تلك الأعراض توضح جلياً للمريض ومن مهام الطبيب المعالج أن يكون يقظاً في الإسراع والتدخل إذا لاحظ أياً من تلك الأعراض وأهمها الإصابة بأي مرض معدي أو إلتهاب جرثومي أو فيروسي والأخطر من ذلك حدوث السرطان بأشكاله المختلفة سواء في الجلد أو الغدد أو الأمعاء والرئتين أوالدماغ ....إلخ بعض أدوية المناعة تتفاعل مع بعض العلاجات الأخري مثل المضادات الحيوية أو حتي الفواكه مثل القريب فروت الذي يزيد من إرتفاع نسبة تركيز الدواء في الدم مما قد يؤدي إلي تسمم الكلية المزروعة وتعطيلها. قد نلاحظ التهابات البول والكلية المزروعة عند أصحاب الكلي المزروعة والسبب لأن البول قد يرجع أعلي الحالب المزروع حاملاً الباكتريا. أيضاً في حالات قليلة جداً نشاهد قلة البول وإنتفاخ البطن خلال الأيام الأولي بعد إنتهاء العملية والسبب يرجع الي تسرب إلبول داخل البطن الذي يستدعي إعادة عملية زرع الحالب علي جدار المثانة. زراعة الكلي موضوع كبير وجداً معقد والجراح دائماً ينجح فنياً في زرع الكلية ولكن عدم نجاح الكلية المزروعة بعد ذلك ليس من الضرورة أن يكون سببه الأساسي فشلاً جراحياً ولكن كما يبدو مما ذكرته أعلاه فالفرص تتعدد أسبابه وبالتالي تموت الكلية وفشل الزراعة لا يعني موت المريض بل تتاح للمريض فرصة أخري للزراعة بعد أن يعود مرة اخري إلي غسيل الكلي. لكن برغم تلك الصعوبات التي تخص برنامج زراعة الكلي تبقي تلك الخطوة هي الجريئة و العلاج والحل الأمثل للخلاص من أو تفادي غسيل الكلي بنوعيه عند الأشخاص الذين يعانون من التدهور الكامل في وظائف الكلي. بعد الزراعة تعود العافية والحيوية والنشاط النفسي والرغبة الجنسية وتحسن الشهية وإعتدال معدل الهيموغلوبين الطبيعي ولذلك ننصح الزراعين أن ينتبهوا إلي مراقبة أوزانهم لأن من المضاعفات التي كثيراً تحدث زيادة الوزن ومن ثم نتيجة ذلك ظهور سكري الدم وإرتفاع الضغط والكوليسترول ومشاكل المفاصل . أيضاً نشدد علي الزارعين الإقلاع عن التدخين وتغيير نمط الحياة وتحسين الهايجين العام والنظافة والإلتزام بالرياضة اليومية وتفادي الإسراف في الأكل نتيجة تحسن الشهية. الآن أعزائي لقد أصبح الصباح وسُْكِتَ عن الكلام المباح. أجمل المني والدعوات الطيبات مني متواصلات لكل ذي علة آملاً أن يمن الله عليه بالشفاء . ورحمة الله تعم كل الذين انتقلوا إلي الدار الآخرة نتيجة أمراض الكلي أو فشل الزراعة. حفظكم الله أعزائي القارئات والقراء أهلاً وأحبة كراماً ، لكم كل الشكر ، وللذين اتصلوا بي مراسلين عن طريق الإيميل ودمتم في أمان الله عبدالمنعم عبدالمحمود العربي أستشاري باطنية وأمراض الكلي أستاذ مشارك كلية الطب - جامعة أوبسالا - السويد
