بعد أن يتأكد الأطباء من إصابة المريض بالسرطان استناداً إلى خزعة يأخذونها من البروستات، قد تبدو الخطوة التالية جلية: الحصول على العلاج بأسرع وقت ممكن، إما باستئصال هذه الغدة تماماً أو بتعريضها للأشعة. لكن العلاج المباشر ليس الخيار الوحيد وقد لا يكون بالضرورة الأفضل. قد يسبب العلاج بحد ذاته أذى أكبر على الأمد الطويل مما قد يؤدي إليه داء السرطان. يستطيع بعض الرجال المصابين بسرطان البروستات المحدود المخاطر وهو بعد في مراحله الأولى أن يرجئوا مسألة العلاج إلى أن يشكّل المرض خطراً أكبر على حياتهم. ويظل بإمكانهم الخضوع لعلاج فاعل. تُدعى هذه المقاربة «المراقبة الفاعلة مع ميل إلى تأخير العلاج». يذكر الدكتور مارك غارنيك، طبيب متخصص في سرطان البروستات من كلية الطب في جامعة هارفارد والمركز الطبي Beth Israel Deaconess Medical Center: «مع المراقبة الفاعلة، نواصل مراقبتنا السرطان عن كثب كي نفهم سلوكه قبل أن نلتزم بعلاج محدَّد. تُعتبر المراقبة الفاعلة في حالة بعض الرجال قراراً منطقياً، مقارنة بالعلاج الفوري. فتتيح لهم تفادي الأضرار المحتملة والفوائد غير الأكيدة لعلاج هذا السرطان المحدود المخاطر». أسباب إرجاء العلاج بالنسبة إلى رجل في عقده الثامن أو التاسع يعاني سرطاناً محدود المخاطر، قد يمر عقد قبل أن يؤدي الورم إلى أي عوارض. في هذه الأثناء، تحمل معالجة السرطان بالأشعة أو الجراحة إزعاجاً كبيرًا للمريض، فضلاً عن تأثيرات جانبية دائمة محتملة، بما فيها العجز الجنسي وسلس البول. يستطيع الرجل باختياره المراقبة الفاعلة أن يتفادى مخاطر علاج السرطان، الذي قد يسبب له أضراراً كبيرة خلال مدى حياته المتوقع. فقد يموت المريض في النهاية وهو مصاب بالسرطان لا جراء هذا المرض. ولكن على الرجال الذين يعانون سرطان البروستات العالي المخاطر البدء بالعلاج فوراً: رجال في الخمسين أو الستين من عمرهم يعانون سرطانًا في مراحله الأولى، إلا أنه يبدو عدائيًّا، بالاستناد إلى خزعة، ويملكون تاريخًا عائليًّا حافلاً بسرطان البروستات. الرجال الذين يشعرون بخوف كبير من انتشار السرطان، رغم توافر الأدلة على أنه ينمو ببطء ولا يشكّل خطر مباشراً على حياتهم. المراقبة الفاعلة يخطئ كثر حين يصفون المراقبة الفاعلة بأنها «الانتظار بترقب». فثمة أوجه اختلاف كبيرة بين الاستراتيجيتين. يهدف الانتظار بترقب إلى إعفاء المتقدمين في السن من مخاطر العلاج الذي يُستبعد أن يحسن صحتهم أو يطيل حياتهم. كذلك لا يشمل الانتظار بترقب متابعة حثيثة لتحديد ما إذا كان السرطان ينمو أو يتبدّل بطريقة ما، وذلك من خلال أخذ خزع عدة من البروستات. على العكس، لا يقدّم الطبيب العلاج للمريض إلا عندما تظهر العوارض. يذكر الدكتور غارنيك: «يُخصَّص الانتظار بترقب للمسنين الذين يعانون مشاكل صحية أخرى. لو كان المريض أصغر سنّاً لأُخضع على الأرجح للعلاج. ولكن نظراً إلى أن ظهور عوارض السرطان يستغرق وقتًا وتعدد أسباب الوفاة المحتملة، يقرر الأطباء عدم معالجة المريض لأنه لا يعاني أي عوارض جراء السرطان أو لأن عوارض المرض لا تزال محدودة». في المقابل، لا تشكّل المراقبة الفاعلة عملية سلبية. يوضح الدكتور غارنيك: «نتابع بدقة تقدّم السرطان. وإذا لاحظنا أنه يزداد سوءاً وفق أي من المعايير المتبعة، ننصح المريض ببدء العلاج رغم غياب العوارض. لكننا لا نزال غير واثقين من فوائد العلاجات، ما يصعّب اتخاذ القرار ببدء العلاج». يشكّل «نظام دراجات غليسون» أداة لتصنيف سرطان البروستات وفق احتمال نموه وتفشيه. يتفحص الأطباء النوعَين الأكثر شيوعاً من الخلايا السرطانية التي تُجمع خلال أخذ الخزعة ويعطون لكل منهما علامة تتراوح بين 1 و5 استناداً إلى شكلها. وإذا جمعنا العلامتين (4+3 مثلاً) نحصل على درجة في نظام غليسون تتراوح بين 2 و10. تشير درجات نظام غليسون الدنيا إلى سرطان ينمو ببطء ومن المستبعد أن يخرج من البروستات ويتفشى. مَن المؤهلون للمراقبة الفاعلة؟ يجمع الخبراء اليوم على أن الرجال الذين يستوفون مجموعة من الشروط قد يكونون مؤهلين للمراقبة الفاعلة. يجب مناقشة التفاصيل مع الطبيب. لكن هذه المراقبة تُخصَّص عمومًا للرجال الذين يُظهر نظام درجات غليسون و/أو الخزع أن السرطان الذي يعانونه في مراحله الأولى وينمو ببطء. إليكم المعايير التقنية: تسجيل أقل من 10 في اختبار المستضد البروستاتي النوعي (PSA). تسجيل أقل من 7 وفق نظام درجات غليسون. ورم في المرحلة T2a أو أدنى (تُعتبر المرحلة T1 الأقل تقدماً وT3 الأكثر تقدماً). احتواء الخزعة على خلايا سرطانية في أقل من 50% منها. بطء تضاعف مستوى المستضد البروستاتي النوعي (PSA)، الذي يجب أن يستغرق أكثر من ثلاث سنوات عموماً. السن عامل مهم في حالة الرجال الذين يفكرون في المراقبة الفاعلة. يشير الدكتور غارنيك: «من بين كل مئة رجل في الخامسة والسبعين من عمرهم ويعانون سرطان بروستات محدود المخاطر، لا يواجه نحو 70% أي مشاكل بسبب السرطان خلال حياتهم». أما الثلاثون في المئة الباقون، فقد يُعانون في النهاية عوارض هذا المرض. لكن بقاءهم على قيد الحياة من دون علاج قد يتراوح بين 8 و23 سنة بعد تشخيص المرض، وذلك وفق مدى عدائية المرض. أحد الأمور الأخرى التي يجب أن يأخذها الطبيب في الاعتبار الحالات الصحية الأخرى التي يعانيها الرجل عندما تُشخَّص إصابته بالسرطان، مثل داء القلب. يقول الدكتور غارنيك: «يجب دراسة أسباب الوفاة المحتملة كلها وتقييمها عند اتخاذ القرار». ما مقدار المراقبة؟ تختلف توصيات الخبراء حول مستوى المراقبة المتوقَّع. لكن هذه إستراتيجية نموذجية: اختبار المستضد البروستاتي النوعي (PSA) والفحص الشرجي (DRE): بعد أن تؤكد خزعة أولوية وجود السرطان، يُنصح الرجل بتكرار اختبار ال PSA والفحص الشرجي (DRE) كل ثلاثة إلى أربعة أشهر. خلال الفحص الشرجي، يرتدي الطبيب قفازاً ويضع عليه مادة تساعد في الانزلاق، ثم يقحم إحدى أصابعه في الشرج ليتحسس شكل البروستات غير المنتظم. الخزعة: تتطلب المراقبة الفاعلة أخذ خزعة من البروستات كل 12 إلى 18 شهراً أو أكثر أحياناً. حتى إن بعض الأطباء ينصح بأخذ خزعة جديدة كل ثلاث سنوات إذا تبين أن المرض لا يتقدّم خلال الخزعة الأولى. يوضح الدكتور غارنيك: «على الطبيب والمريض أن يقررا معاً المدة التي تفصل بين الخزع. ويُعتبر ذلك بالغ الأهمية نظراً إلى التأثيرات الجانبية التي قد يتعرض لها المريض جراء الخزع السابقة». متى يجب أن يفكر المريض بالعلاج؟ خلال المراقبة الفاعلة، سيبحث الطبيب عن علامات تشير إلى تقدّم المرض أو تنامي حدته. ومن الإشارات المقلقة المحتملة: ارتفاع حاد في نتائج اختبار المستضد البروستاتي النوعي (PSA)، مع أن ذلك قد يكون لأسباب لا علاقة لها بالسرطان، مثل خمج. لذلك يجب التأكد من النتيجة من خلال خزعة. ورم مكتشَف يبدو راهناً أكبر وفق الفحص الشرجي أو تبدل في صورة الرنين المغناطيسي (MRI) يكشف تضخم الورم. تزايد عدد الخزع التي تحتوي على خلايا سرطانية أو تنامي كمية السرطان في كل خزعة. تسجيل درجات أعلى وفق نظام غليسون كما تُظهر الخزع. تقييم فوائد العلاج يجب أن يعي الرجال الذين يختارون العلاج الجراحي بدل المراقبة الفاعلة أن العلاج قد يسبب أضراراً، من بينها، العجز الجنسي وسلس البول، ما قد يؤدي إلى تدني نوعية حياتهم. علاوة على ذلك، لا يضمن العلاج الشفاء. فيعاود السرطان الظهور في حالة 15% إلى 30% من الرجال، الذين يموتون جراء سرطان البروستات، إن لم يسبب مرض آخر وفاتهم قبل ذلك. ولكن حتى الذين يعاود المرض الظهور في حالتهم، لا يموتون إلا بعد نحو 17 سنة من العلاج عموماً. يذكر الدكتور غارنيك: «يظن الرجال عادةً أنهم قد أصبحوا في مأمن، إن لم يعانوا أي مشاكل خلال الجراحة وبعدها. لكن كل علاج يسبب أذى دائمًا، وما من علاج يضمن الشفاء». اكتشافات مهمة في حالة الرجال الذين يُشخص الأطباء إصابتهم بسرطان البروستات، أي خيار يحدّ من خطر الموت بسبب السرطان: الجراحة المباشرة أم الانتظار لظهور العوارض قبل البدء بالعلاج، إستراتيجية تُعرف بالانتظار بترقب؟ تُظهر تجربة «علاج سرطان البروستات مقابل المراقبة» (PIVOT) أن المقاربتين متعادلتان في هذا المجال. ضمت الدراسة 731 رجلاً يعانون سرطانًا في غدة البروستات. في نصف هذه الحالات، اكتشف السرطان بواسطة اختبار المستضد البروستاتي النوعي (PSA) وكان أصغر من أن يشعر به الطبيب خلال الفحص الشرجي. اختير نصف الرجال عشوائيًّا ليخضعوا لجراحة استئصال البروستات. في المقابل، خضع النصف الآخر منهم للمراقبة ولن يخضعوا للجراحة إلا إذا طوروا عوارض تدّل على تقدم سرطان البروستات. وقد عاد رجال المجموعتين لاستشارة الطبيب كل ستة أشهر حتى مماتهم. اختلف احتمال النجاة بعد تشخيص المرض بمقدار ضئيل بين الرجال الذين خضعوا للجراحة ومَن خضعوا للمراقبة فحسب: 13 سنة مقابل 12.4 سنة. كذلك لم يلحظ الباحثون عموماً اختلافاً في معدلات الوفاة جراء سرطان البروستات بين المجموعتين. لكن نسبة صغيرة من الرجال، الذين عانوا سرطان عالي المخاطر (كما أشار معدل المستضد البروستاتي النوعي PSA الذي فاق العشرة)، استفادت من الجراحة. خلال فترة عشر سنوات، واحد من كل ثمانية من هؤلاء الذين عانوا سرطاناً شرسًا واستؤصلت غدتهم، عاش فترة أطول من الرجل في مجموعة الانتظار بترقب. تشير الدراسة إلى أن الرجال الذين يعانون سرطاناً محدود المخاطر يجب ألا يتوقعوا فوائد كبيرة من الخضوع لجراحة. أما مَن يعانون سرطاناً عالي المخاطر، فتحمل لهم الدراسة رسالة مهمة، حسبما ذكر الدكتور مايكل باري، بروفسور متخصص في الطب السريري في كلية الطب في جامعة هارفارد وأحد باحثي الدراسة منذ عام 1994. يوضح باري: «لطالما ظننا أن من الضروري تشخيص السرطان أسرع ما يكون. لكن الدراسة تُظهر أن من الضروري تشخيصه في الوقت المناسب. ويحين الوقت المناسب بالنسبة إلى رجال كثيرين مع ارتفاع معدل المستضد البروستاتي النوعي (PSA)»
