إبراهيم جابر يطمئن على موقف الإمداد الدوائى بالبلاد    قبائل وأحزاب سياسية خسرت بإتباع مشروع آل دقلو    النصر الشعديناب يعيد قيد أبرز نجومه ويدعم صفوفه استعداداً للموسم الجديد بالدامر    المريخ يواجه البوليس الرواندي وديا    ريجي كامب وتهئية العوامل النفسية والمعنوية لمعركة الجاموس…    لجنة أمن ولاية الخرطوم: ضبطيات تتعلق بالسرقات وتوقيف أعداد كبيرة من المتعاونين    فاجعة في السودان    ما حقيقة وصول الميليشيا محيط القيادة العامة بالفاشر؟..مصدر عسكري يوضّح    "المصباح" يكشف عن تطوّر مثير بشأن قيادات الميليشيا    هجوم الدوحة والعقيدة الإسرائيلية الجديدة.. «رب ضارة نافعة»    هل سيؤدي إغلاق المدارس إلى التخفيف من حدة الوباء؟!    الخارجية: رئيس الوزراء يعود للبلاد بعد تجاوز وعكة صحية خلال زيارته للسعودية    الأمر لا يتعلق بالإسلاميين أو الشيوعيين أو غيرهم    شاهد بالفيديو.. فنانة سودانية تنفجر غضباً من تحسس النساء لرأسها أثناء إحيائها حفل غنائي: (دي باروكة دا ما شعري)    الخلافات تشتعل بين مدرب الهلال ومساعده عقب خسارة "سيكافا".. الروماني يتهم خالد بخيت بتسريب ما يجري في المعسكر للإعلام ويصرح: (إما أنا أو بخيت)    شاهد بالصورة والفيديو.. بأزياء مثيرة.. تيكتوكر سودانية تخرج وترد على سخرية بعض الفتيات: (أنا ما بتاجر بأعضائي عشان أكل وأشرب وتستاهلن الشتات عبرة وعظة)    تعاون مصري سوداني في مجال الكهرباء    شاهد بالصورة والفيديو.. حصلت على أموال طائلة من النقطة.. الفنانة فهيمة عبد الله تغني و"صراف آلي" من المال تحتها على الأرض وساخرون: (مغارز لطليقها)    شاهد بالفيديو.. شيخ الأمين: (في دعامي بدلعو؟ لهذا السبب استقبلت الدعامة.. أملك منزل في لندن ورغم ذلك فضلت البقاء في أصعب أوقات الحرب.. كنت تحت حراسة الاستخبارات وخرجت من السودان بطائرة عسكرية)    ترامب : بوتين خذلني.. وسننهي حرب غزة    أول دولة تهدد بالانسحاب من كأس العالم 2026 في حال مشاركة إسرائيل    900 دولار في الساعة... الوظيفة التي قلبت موازين الرواتب حول العالم!    "نهاية مأساوية" لطفل خسر أموال والده في لعبة على الإنترنت    إحباط محاولة تهريب وقود ومواد تموينية إلى مناطق سيطرة الدعم السريع    شاهد بالصورة والفيديو.. خلال حفل خاص حضره جمهور غفير من الشباب.. فتاة سودانية تدخل في وصلة رقص مثيرة بمؤخرتها وتغمر الفنانة بأموال النقطة وساخرون: (شكلها مشت للدكتور المصري)    محمد صلاح يكتب التاريخ ب"6 دقائق" ويسجل سابقة لفرق إنجلترا    السعودية وباكستان توقعان اتفاقية دفاع مشترك    المالية تؤكد دعم توطين العلاج داخل البلاد    غادر المستشفى بعد أن تعافي رئيس الوزراء من وعكة صحية في الرياض    تحالف خطير.. كييف تُسَلِّح الدعم السريع وتسير نحو الاعتراف بتأسيس!    دوري الأبطال.. مبابي يقود ريال مدريد لفوز صعب على مارسيليا    شاهد بالفيديو.. نجم السوشيال ميديا ود القضارف يسخر من الشاب السوداني الذي زعم أنه المهدي المنتظر: (اسمك يدل على أنك بتاع مرور والمهدي ما نازح في مصر وما عامل "آي لاينر" زيك)    الجزيرة: ضبط أدوية مهربة وغير مسجلة بالمناقل    ريال مدريد يواجه مرسيليا في بداية مشواره بدوري أبطال أوروبا    ماذا تريد حكومة الأمل من السعودية؟    شاهد بالصور.. زواج فتاة "سودانية" من شاب "بنغالي" يشعل مواقع التواصل وإحدى المتابعات تكشف تفاصيل هامة عن العريس: (اخصائي مهن طبية ويملك جنسية إحدى الدول الأوروبية والعروس سليلة أعرق الأسر)    الشرطة تضع حداً لعصابة النشل والخطف بصينية جسر الحلفايا    إنت ليه بتشرب سجاير؟! والله يا عمو بدخن مجاملة لأصحابي ديل!    في أزمنة الحرب.. "زولو" فنان يلتزم بالغناء للسلام والمحبة    إيد على إيد تجدع من النيل    حسين خوجلي يكتب: الأمة العربية بين وزن الفارس ووزن الفأر..!    ضياء الدين بلال يكتب: (معليش.. اكتشاف متأخر)!    في الجزيرة نزرع أسفنا    مباحث شرطة القضارف تسترد مصوغات ذهبية مسروقة تقدر قيمتها ب (69) مليون جنيه    من هم قادة حماس الذين استهدفتهم إسرائيل في الدوحة؟    في عملية نوعية.. مقتل قائد الأمن العسكري و 6 ضباط آخرين وعشرات الجنود    الخرطوم: سعر جنوني لجالون الوقود    السجن المؤبّد لمتهم تعاون مع الميليشيا في تجاريًا    وصية النبي عند خسوف القمر.. اتبع سنة سيدنا المصطفى    عثمان ميرغني يكتب: "اللعب مع الكبار"..    جنازة الخوف    حكاية من جامع الحارة    حسين خوجلي يكتب: حكاية من جامع الحارة    تخصيص مستشفى الأطفال أمدرمان كمركز عزل لعلاج حمى الضنك    مشكلة التساهل مع عمليات النهب المسلح في الخرطوم "نهب وليس 9 طويلة"    وسط حراسة مشددة.. التحقيق مع الإعلامية سارة خليفة بتهمة غسيل الأموال    نفسية وعصبية.. تعرف على أبرز أسباب صرير الأسنان عند النوم    بعد خطوة مثيرة لمركز طبي.."زلفو" يصدر بيانًا تحذيريًا لمرضى الكلى    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



اتهام لوزير الصحة الولائي"بروفيسور مأمون حميدة " بتزوير تقرير وفيات بحري
نشر في النيلين يوم 01 - 02 - 2012

اتهم اثنان من أعضاء لجنة تقصي الحقائق في وفيات مستشفى بحري وزير الصحة بولاية الخرطوم بروفيسور مأمون حميدة بتزوير تقرير اللجنة بإضافة عبارة (والمرجح أن سبب الوفاة هو الالتهاب الرئوي الاستنشاقي ولا يمكن الجزم بأن عدم توفر الأوكسجين هو السبب المباشر للوفاة)، وقال بيان ممهور بتوقيع عضوي اللجنة د. ياسر ميرغني الأمين العام لجمعية حماية المستهلك والصحفي الفاتح محمد الأمين: إن التقرير النهائي الذي أعده رئيس اللجنة ووقعا عليه وسلماه لوزير الصحة لم يطلعوا عليه إلا بعد انتهاء المؤتمر الصحفي الذي عقده الوزير أمس، وأوضحا أن العبارة الصحيحة التي سلم بها التقرير الذي وقع عليه من قبلهم هي (أن الأوكسجين كان غير متوفر في الطوارئ عند حاجة المريض المتوفي. وكانت لجنة تقصي الحقائق حول وفاة 3 مرضى بمستشفى بحري بسبب نقص الأوكسجين عن وجود خلل إداري في الإمداد الخارجي للأوكسجين بالمستشفى، وأن هناك خللاً في التوزيع الداخلي وعدم وجود نظام محكم للأوكسجين، وفيما ألمحت اللجنة إلى عدم وجود أوكسجين بالطوارئ باللحظة التي كان يحتاجها إحدى المرضى (55) عاماً كان يعاني من الجلطة والتشنجات، وتوقف قلبه عن العمل وحينها بدا الطبيب عملية الإنعاش القلبي، اكتشف عدم وجود أكسجين بقسم الطوارئ، في وقت كان يتوفر فيه بالمستشفى، وعادت اللجنة ورجحت أن يكون سبب وفاة الحالة الالتهاب الرئوي الاستنشاقي بسبب سوء حالة الجلطة.
لجنة تقصي حقائق مستشفى بحري - التقرير الختامي
أولاً:
بناءً على القرار الوزاري رقم وخ/44/أ/1بتاريخ 18/1/2012م الصادر من وزير الصحة في ولاية الخرطوم تم بموجبه تكوين اللجنة وتحديد صلاحياتها المتمثلة في:
1/ الوصول للحقيقة في أسباب وفاة المرضى الثلاثة الذين توفوا في 9/1/2012م والذين ذُكر أنهم توفوا بسبب نقص الأوكسجين. 2/ لقاء كل المسؤولين في المستشفى على مستوى إدارة المستشفى أو إدارة حوادث بحري. 3/ تحديد ما إذا كانت الوفاة فعلاً لنقص الأوكسجين.. وإذا كانت كذلك فأين الخلل مع تحديد المسؤولية.
4/ وضع موجهات عامة.
ثانياً:
عقدت اللجنة اجتماعاتها اعتباراً من 21/1/2012م حتى 25/1/2012م يومياً. وقد حضر الاجتماع كل الأعضاء ما عدا الأستاذ/ مصطفى أبو العزائم والأستاذ/ الطاهر ساتي والأستاذ/ عثمان شبونة والمستشار القانوني لوزارة الصحة..
ثم تكرر الحضور نفسه في الاجتماع الثاني وفي أثناء الاجتماع الثاني انسحب الأستاذ/ عادل سيد أحمد بأسبابه، ثم واصلت اللجنة أعمالها ثم اعتذرت الأستاذة/ هويدا سر الختم لظروف خاصة، وانعقدت اللجنة في اجتماعات متتالية بمكتب مساعد المدير العام لمستشفى بحري.
ثالثاً:
منهجية عمل اللجنة
1/ لغة تداول المصطلحات الطبية كانت باللغة العربية.2/ مراجعة ملفات المتوفين الطبية.
3/ الاطلاع ومراجعة دفتر الطوارئ «مدير طبي الطوارئ». 4/ مراجعة دفتر أحوال الميترون. 5/ مراجعة شهادات الوفاة للمرضى.
6/ المكاتبات الأخرى المتوفرة المتعلقة بهذا الموضوع. 7/ الاستماع لأقوال كل من:
٭ اخصاصي الطوارئ المعالج والمتابع لحالة المرضى المتوفين.
٭ السسترات المسؤولات عن متابعة حالة المرضى المتوفين.
٭ مدير طبي الطوارئ «المناوب».
٭ مسؤول الإمداد عن الأوكسجين في الطوارئ.
٭ المدير الإداري للطوارئ.
٭ الطبيب المشرف على العمليات والأوكسجين والغازات.
٭ مساعد المدير العام السابق للطوارئ.
٭ مساعد مدير عام مستشفى بحري.
٭ مدير عام مستشفى بحري.
٭ مندوب شركة الهواء السائل «للأوكسجين».
٭ المدير العام للشركة العربية «مورد أوكسجين».
٭ وتم أخذ أقوالهم جميعاً على اليمين بعد أداء القسم، وتم التوقيع على الأقوال من جانب الشاهد الذي تم أخذ أقواله.
٭ وطلب من مساعد مدير عام مستشفى بحري لقواعد العدالة والشفافية الواجبة، استدعاء مرافقي المرضى المتوفين لأخذ أقوالهم وأفاد مساعد المدير بتعذر ذلك بعد البحث الذي قام به، وذلك لعدم وجود عناوين أو أرقام هواتف لهم، حيث أن المستشفى لا تسجل ذلك، وقد أمن مدير عام المستشفى على ذلك.
٭ وقد توصلت اللجنة للآتي:
أولاً:
بالنسبة للوفيات:
1/ المريضة «المتوفاة» بهية دهب حسين «80» سنة كانت تعاني من كسر في الحوض وعدم الحركة، وقد شُخصت حالتها كجلطة رئوية، علماً بأن الأوكسجين لم ينقطع عنها حتى وفاتها، وذلك بشهادة الطبيب المعالج والسستر ومسؤول إمداد الأوكسجين والملف الطبي. وقد تم إعطاؤها العلاج تحت الإشراف الطبي المستمر. 2/ المريض بابكر محمد البشير «المتوفي» «90» سنة دخل الحوادث بشكوى إسهال وقيء لمدة «5» أيام قبل حضوره للمستشفى، وتم الكشف عليه وبعد التشخيص ثبت أن لديه فشل كلوي حاد وقصور شديد في وظائف الكبد، وتم إعطاؤه العلاج تحت إشراف طبي مستمر بما فيه الأوكسجين حتى ساعة وفاته، وذلك بشهادة الطبيب والسستر ومسؤول إمداد الأوكسجين والملف الطبي. 3/ المريض «المتوفي» الأمين محمد الأمين «55» سنة دخل بشكوى تشنجات وانحسار في درجة الوعي مع وجود جلطة دماغية سابقة سببت له ضعفاً.. وبعد الكشف اتضح وجود ضعف عام والتهاب استنشاقي، وكان في حالة انحسار للوعي بدرجة «8/15». ثم بدأت حالته الصحية عند العاشرة مساء يوم 9/1/2012م في التدهور بسبب الجلطة والتشنجات والتي أدت بمجملها إلى الالتهاب الرئوي الاستنشاقي أدخله في غيبوبة بدرجة وعي «5/15». ثم تلاحظ ازدياد سرعة التنفس وبدأت نسبة الأوكسجين في الدم لديه في الانخفاض لتصل «60/07%» وتم إعطاؤه أوكسجيناً بالكمامة ارتفع إلى «90%»، واستمرت حالته في التدهور حتى توقف قلبه عن العمل الساعة الثامنة صباح 10/1/2012م، وحينها بدأ الطبيب عملية «الانعاش القلبي»، وفي تلك اللحظة لم يكن هناك أوكسجين في الطوارئ متوفراً رغم حاجة المريض المتوفي له والمرجح أن سبب الوفاة هو الالتهاب الرئوي الاستنشاقي، ولا يمكن الجزم بأن عدم توفر الأوكسجين هو السبب المباشر للوفاة.
ومما تقدم ترى اللجنة أن جميع الأطباء وهيئة التمريض قاموا بواجبهم المهني على وجه طيِّب لجميع المرضى المتوفين.
كما ثبت للجنة تقصي الحقائق أن المدير الطبي مزاهر ليست لها أي علاقة طبية «سريرية» بجميع المرضى المتوفين، ولم تكن مشرفة على علاجهم، حسب إفاداتها للجنة وأن المعلومة التي سجلتها في دفتر اليومية نفاها الاختصاصي المشرف على هذه الحالات نفياً باتاً. وعليه اعتمدت اللجنة المعلومة التي أدلى بها الاختصاصي المشرف للجنة.
ثانياً:
إمداد الأوكسجين:
ثبت للجنة أنه عند حدوث الوفيات في قسم الطوارئ وجود أوكسجين في مجمع العمليات بالمستشفى، وكان يمكن أن يستفاد منه في قسم الطوارئ، واتضح أن هناك خللاً في الإمداد الخارجي للأوكسجين وأن هناك خللاً في التوزيع الداخلي، وعدم وجود نظام محكم لهذا الموضوع «الأوكسجين»، مما يشير إلى وجود خلل إداري.
ثالثاً:
التوصيات:
1/ مراجعة العمل الإداري في مستشفى بحري التعليمي فيما يختص بنظام إمداد الأوكسجين. 2/ تعديل نظام الإمداد للأوكسجين من نظام الأسطوانة إلى نظام الأوكسجين المركزي على أن يعمم على جميع المستشفيات.. ولحين ذلك نوصي بفصل إمداد الأوكسجين لإدارة الطوارئ ويفصل عن المستشفى. 3/ العمل على تعيين كل الأطر الصحية المؤقتة بالمستشفى، وذلك لضمان تقديم خدمات طبية جيدة، والعمل على تعيينهم في وظائف ثابتة.
4/ العمل على تنفيذ الخطط التدريبية لكل الأطباء والتمريض في مجال الإنعاش القلبي الرئوي الأساسي والمتقدم، ودورة الإصابات المتقدمة، ودورة الإنعاش القلبي للأطفال.
5/ إعادة النظر في نظام الحوادث بما يكفل منع الازدحام وسهولة الحركة للمرضى والكادر العامل والمرافقين وإعادة النظر في نظام الفرز، بما يضمن تقديم الخدمة للحالات المرضية التي تحتاجها.
6/ إحكام النظم الإدارية بما يكفل الحفظ الآمن للملفات، والدفاتر مع تنبيه الأطباء بكتابة أسمائهم واضحة في ملف المريض.
7/ توفير أجهزة التنفس الصناعي في قسم الطوارئ بحري.
رئيس لجنة تقصي الحقائق
أشرف عبد المجيد السراج
مقرر اللجنة
د. الخاتم إلياس
المصدر :صحيفة الاخبار السودانية


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.