عواطف عبد القادر: تأثر القطاع الصحي بالسودان كغيره من القطاعات الاخرى بعد مجيء ثورة الإنقاذ الوطني التي جاءت اسمتها الثورة الصحية في مجالات توطين العلاج بالداخل وتوفير الأجهزة والمعدات الطبية خاصة التشخيصية وتخريج وتدريب عدد مقدر من الأطباء والاختصاصيين وزيادة في عدد المؤسسات الصحية وإدخال أنظمة جديدة كالتأمين الصحي والعلاج المجاني، ولكن في المقابل أوجدت نسبا عالية للهجرة وسط الأطباء والاختصاصيين والكوادر الطبية الأخري بسبب الظروف الاقتصادية التي ضربت البلاد موخراً وعدم التوزيع العادل للخدمات الطبية خاصة بالولايات، كالتخصصات النادرة إضافة إلى عدم تحسين شروط الخدمة لاستبقاء الكوادر الطبية وضعف الصرف على الصحة. ويرجع تاريخ الخدمات الصحية في حكومة الإنقاذ عندما كونت لجنة الإنقاذ الصحي التي شكلت في العام 1990 وركزت اللجنة في خططها على تأهيل المرافق الصحية المركزية ونقل الخدمة إلى الأطراف وأماكن سكن المواطنين تخفيفاً للجهد والمال على المواطن والضغط على المستشفيات المركزية إضافة لتوصيات تطوير نظم عمل وإدارة النظام الصحي، وهو ما عرف بإعادة تشكيل الخدمات الصحية (health sector reform) التي تنادي بضرورة مساهمة المواطن في تكلفة الخدمة حيث ثبت جليا عدم قدرة الدول النامية على مقابلة تكلفة الخدمات المتصاعدة والتي طبقت في معظم الدول كتطور طبيعي للأنظمة الصحية التي مر بها العالم. تطوير الرعاية ويؤكد وكيل وزارة الصحة الاتحادية د. عصام الدين محمد عبد الله أن مخرجات النظام الصحي في الفترة التي أعقبت تولي حكومة الإنقاذ الوطني للسلطة في العام 1989 وحتى العام 2002، اعتمدت في الأساس على التوجهات الأساسية التي خطتها الإستراتيجية العشرية للثورة التي ضمت في محتواها إستراتيجية التنمية الصحية. المكون الصحي للإستراتيجية قام على أساس أن تطوير الرعاية الصحية هي مهمة مستمرة باستمرار المجتمع، وعنصر أساسي في تحقيق نهضته وتقدمه. أشارت هذه الإستراتيجية إلي ضرورة أن يتسق وقع خطى التقدم الاجتماعي، شاملاً الصحة، مع واقع النمو الاقتصادي للمجتمع وهكذا يتضح أن الرؤية الإستراتيجية في ذلك الوقت لم تتعامل مع الصحة على أنها قطاع خدمي وحسب، بل هدف اجتماعي رئيسي تتكامل جهود كل القطاعات الأخرى لتحقيق شموله وتطوير الخدمات الصحية المقدمة عبر القطاع الصحي. وقد أخذت الحكومة في ذلك الوقت على عاتقها تقوية نظم الرعاية الصحية الأساسية كمكون محوري في إستراتيجية التنمية الصحية. فالرعاية الصحية الأولية كانت وما زالت هي المكون الأساسي للخطط الإستراتيجية للقطاع الصحي منذ أن وضعت أول خطة إستراتيجية صيغت في العام 1976م مروراً بالخطة الإستراتيجية التي صيغت في العام 1992م ووصولاً إلى الخطة الإستراتيجية التي وضعت في العام 2003م. خطط فاشلة وقال الوكيل إن المتتبع للقطاع الصحي في أوائل التسعينات سيجد أن الخطط الصحية في ذلك الوقت قد فشلت في الوصول إلى مخرجات واضحة وقوية للعديد من الأسباب ولعل من أوضحها هو عدم وجود الموارد المطلوبة لتنفيذها بالإضافة إلى ضعف مقدرة وكفاءة النظام الصحي على تنفيذ هذه الخطط. غير أنه وفي العشر سنوات التي تلت ذلك فقد تم تنفيذ عدد من السياسات الصحية التي هدفت إلى إعادة صياغة وتشكيل النظام الصحي وذلك لمواجهة التحديات التي نتجت عن هذا الوضع. من ضمن إستراتيجيات تنفيذ هذه السياسات وجدت الأولويات التي تتعلق بالدفع أكثر نحو لا مركزية إدارة وتقديم الخدمات الصحية خاصة الأساسية منها اهتماماً أكبر من القيادات. كذلك فإن دراسة الخيارات الأمثل لتمويل الخدمات الصحية، التصدي للمشكلات الصحية ذات الأولوية والإنتباه بصورة أكبر للموارد البشرية الصحية وسد النقص في الأعداد المطلوبة منها مثلت اتجاهات مختلفة من أولويات السياسة الصحية. وأشار الى انه تم خلال هذه الفترة وضع عدد من السياسات التي خاطبت هذه الأولويات وأوضحت رؤية الحكومة والشركاء حول كيفية المضي قدماً نحو الأهداف المثلى في القطاع الصحي. هذه السياسات حددت أولويات التوسع في تقديم الخدمات الصحية والاتفاق حول أولويات مكافحة الأمراض ضمن الوضع الصحي في السودان. بالرغم من كل هذه المجهودات فإننا سنجد أن مخرجات النظام الصحي ما زالت تحتاج للكثير من الجهود، كما أن الكثير من السياسات ما زالت في حاجة للتطوير أو المراجعة. عدالة الخدمات وقال د. عصام من ضمن مخرجات النظام الصحي عقب تلك الفترة، تم إدخال برنامج زيادة نشر حزمة الرعاية الصحية الأساسية ضمن أولويات النظام الصحي خلال السنوات الماضية. ويهدف هذا البرنامج إلى تحقيق العدالة فى توزيع الخدمات الصحية بحيث تكون متاحة للمواطنين قرب سكنهم وباستخدام التقنية المناسبة لكل مستوى. ويركز البرنامج على تعميم الحزمة الأساسية للرعاية الصحية عبر الوحدات الصحية أو الأطر العاملة بالمجتمع كالقابلات والمعاونين الصحيين التى تستهدف صحة الطفل والأم ومكافحة الأمراض المهمة كالملاريا والدرن والإيدز، وحزمة إصحاح البيئة وسلامة الأغذية والمياة ومكافحة الأوبئة. وقد وضعت إستراتيجيات أساسية تسهم في تنفيذ هذا البرنامج وهي تمثل حالياً الإطار العام للسياسات والخطط العامة للقطاع الصحي. توزيع الخدمات كان للصراع في إقليم دارفور في الفترة ما بين عامي 2003م إلي العام 2010م أبعاده الجلية والواضحة على مستوى الإقليم وتعداه إلى مستوى السودان كافة. بالرغم من أن الأبعاد السياسية والاجتماعية للصراع كانت واضحة، إلا أن البعد الصحي كان من أكثر مخرجات الصراع تأثيراً على ردة فعل الدولة نحو الصراع لما لذلك من ارتباط بالمؤشرات الصحية الأساسية في إي مجتمع مثل مؤشرات صحة الأمهات والأطفال، الصحة النفسية، معدل الوفيات وغيرها من النواحي. أضف إلى ذلك أن قضايا العدالة في توزيع الخدمات الصحية على مستوى السودان بين المناطق الحضرية والريفية كانت وما زالت من القضايا التي تطرح بشدة حول فعالية النظام الصحي القائم. كثير من الأصوات تشير إلى إنعدام العدالة في التوزيع وكذلك وجود فجوة واضحة في مستوى جودة تقديم الخدمة الصحية بين هذه المناطق. المؤشرات الصحية الأساسية تشير إلى أن الوضع القائم بحاجة إلى تدخلات جذرية تساعد في إعادة التوازن بين المناطق المختلفة كما يجب أن تسهم التوجهات الإستراتيجية للدولة في وضع خارطة قومية للخدمات الصحية تضع في اعتبارها هذا الواقع. تمويل الخدمات أما في جانب تمويل الخدمات الصحية فإننا سنجد أنه وفي الفترة ما قبل العام 1989م كان النظام التمويلى قائماً بصورة أساسية على النظام الضرائبى حيث أن الدولة تقوم بتوفير ميزانيات تشغيل الخدمات الصحية من موارد الدولة العامة بما فيها الضرائب. وحتى بداية التسعينات كانت الخدمة تقدم مجاناً بالكامل إلا من مساهمات العون الذاتى والتى كانت عبارة عن رسوم تدفع اختيارياً. فى العام 1991م أُدخل نظام رسوم الخدمات تدريجياً بالمراكز الصحية بولاية الخرطوم ومن ثم في جميع الولايات وتلى ذلك إنتقال الرسوم لخدمات المستشفيات. وقد كانت هنالك محاولات لعمل نظام للإعفاءات داخل المستشفيات وهو ما عرف بنظام العلاج التكافلى الذى يتم عن طريق تعيين باحثات اجتماعيات لدراسة الحالات ومن ثم تقدير الدعم المطلوب لكل حالة على حدة. وكان هذا النظام يتلقى دعماً من وزارة المالية وصندوق الزكاة. لكن ظلت الخدمات على مستوى الوحدات الدنيا «الشفخانات، نقاط الغيار ووحدات الرعاية الصحية الاولية» تقدم من غير رسوم رسمية إلا أن الواقع يشير إلى أن المرضى كانوا يدفعون بالفعل مقابل الخدمة للكادر المعالج في كثير من هذه الوحدات. العلاج المجاني فى العام 1994م أعلن رئيس الجمهورية مجانية العلاج بجميع أقسام الحوادث بالمستشفيات فى محاولة لتخفيف التأثير الناتج عن عبء تكلفة علاج الحالات الحرجة، وقد طبق هذا القرار وفق توصيف محدد يشمل علاج الحالة الطارئة خلال الأربعة وعشرين الأولى لدخول المستشفى. ورغم الإيجابيات الكبيرة لهذا القرار إلا أنه يعتبر حلاً جزئياً وقد أثر على تسلسل تقديم الخدمات التى تقدم برسوم في المراكز الصحية ومجاناً بأقسام الحوادث بالمستشفيات. كذلك، ومن خلال عدد من الدراسات، فقد تلاحظ أن هذا الدعم يتحيز أكثر نحو سكان المناطق الحضرية حيث توجد المستشفيات في العادة.على الرغم من أن سياسة العلاج المجاني المتنامي تتعارض مع سياسة التأمين الصحي إلا أنه يعتبر حلاً مؤقتاً لحين معالجة ضعف التغطية التأمينية. وقد كان العلاج المجانى يغطي بالفعل عددا من المحاور تشمل علاج الحالات الطارئة والعمليات الجراحية فى أقسام الحوادث بالمستشفيات ويغطى علاج بعض الأمراض المزمنة التى تفقر الأسر كأمراض القلب والفشل الكلوى والسرطانات وأمراض الهيموفيليا ونقل الدم. وقد تم فى مطلع العام 2008م إعلان وتطبيق برنامج العلاج المجانى للأطفال أقل من خمسة أعوام ومجانية العمليات القيصرية. التأمين الصحي في منتصف التسعينات تم إدخال نظام التأمين الصحى القومى الإجباري والذى وصلت تغطيته حوالى 36% من السكان، غالبهم من القطاعات المنظمة وجزء بسيط من الفئات الأخرى، مما يوضح استمرار مشكلة عدم تغطية الفئات الأكثر فقراً بهذه المظلة. ويظهر بصورة جلية أن الوصول للتغطية الشاملة بهذا النظام قد لا تتحقق فى القريب العاجل نسبة للتركيبة السكانية التى يغلب عليها القطاعات غير المنظمة وتواجد غالبية السكان بالريف «80%». ويقول د. مصطفى صالح مدير عام الصندوق القومي للتأمين الصحي ان ادخال التأمين الصحي، بالإضافة إلى نظام الإمداد الدوائي عبر صناديق الدواء الدائري أو الدوار، والتي ارتبطت بتقديم الخدمات الصحية للمواطنين، الأثر الواضح في بناء مقدرات النظام الصحي بشكل عام للإستجابة بقدر كبير للاحتياجات الصحية. كما لعبت جميعها دوراً كبيراً في التمهيد لتغييرات جذرية في نظم إدارة الخدمات الصحية المتعلقة بتمويل الخدمات وبنظم الإمداد الدوائي في السودان. حيث أصبحت مظلة التأمين الصحي تغطي لاحقاً حوالي 47% من إجمالي السكان وفقاً لإحصائيات العام 2010م في حين أن وفرة الأدوية الأساسية في المؤسسات الصحية بالقطاع العام بلغت 93% وفق آخر دراسة أجريت في العام 2007م وهي نسبة مرتفعة مقارنة مع الكثير من الدول النامية. هجرة الأطباء يُعتبر السودان من الدول الرائدة في القارة الأفريقية والإقليم في مجال التعليم الطبي وتدريب العاملين في الصحة وقد ظلت الكوادر الطبية السودانية تلعب دوراً رائداً في قيادة وتقديم الرعاية الصحية على المستوى الوطني وعلى مستوى البلدان الأخرى خاصة في دول الإقليم. خلال العقود القليلة الماضية توسعت قاعدة التعليم الطبي والصحي في السودان بشكل كبير وتحققت العديد من الإنجازات في مجال تنمية الموارد البشرية الصحية وبرز بشكل واضح حجم الاهتمام السياسي من قبل الدولة بقضايا القوى العاملة في الصحة، وقد أفرز هذا الواقع العديد من التحديات في مجالات سياسات وإنتاج وتخطيط وإدارة الموارد البشرية الصحية وتطويرها بشكل يلائم احتياجات البلاد مما يستدعي ضرورة تضافر الجهود وتكامل الأدوار لتناول قضايا الموارد البشرية الصحية سعياً لتطوير الخدمات الصحية وتعزيز صحة المواطنين. حدثت في العقود الماضية زيادة كبيرة في عدد الأطباء نتيجة لثورة التعليم العالي فزاد عددهم من 2.352 في العام 1989 الى أكثر من 16.000 في العام 2010م. إلا أن النسبة ما زالت أقل من 5 لكل 100 ألف من السكان ولم يعبر هذا الكم من الإنتاج بالسودان حتى الآن من مرحلة النقص الحرج حسب تقرير منظمة الصحة العالمية. ولكن من ناحية أخرى ورغم أن هناك زيادة في عدد القابلات بشكل نسبي في السودان مقارنة بما مضى من عقود، إلا أن هذه الزيادة في عدد الأطباء لم تقابلها زيادة في عدد الممرضين إذ أنهم يمثلون 0.8 لكل 100 ألف بدلاً من 1.7 رغم هذه الزيادات فان القوى العاملة تعانى من نسب عالية من الهجرة خاصة وسط الأطباء. وفي ذات السياق سنجد أن عدد الأطباء العاملين بالمؤسسات الصحية العامة إرتفع من 2,352 في العام 1989م إلى 12,140 في العام 2008، وأن عدد القابلات إرتفع من 5.308 في العام 1989م إلي 18,651 في العام 2008. وقد قامت وزارة الصحة الاتحادية بإدخال نظام التدريب المستمر حيث أن مسح القوى العاملة الذي نفذته الوزارة في العام 2004م أوضح أن 71% من القوى العاملة في مجال الصحة لم تتعرض للتدريب خلال خمس سنوات وأشارات التقارير الموجودة إلي أن إجمالي عدد الأطر الصحية الذين تلقوا تدريباً مستمراً في الفترة ما بين 2005م حتى العام 2010م بلغ أكثر من 25.000 متدرب بنسبة بلغت أكثر من 140% من الأعداد المستهدفة. من خلال المسح القومي للموارد البشرية الصحية، والذي نفذته وزارة الصحة الإتحادية بالتعاون مع منظمة الصحة العالمية في العام 2006م، أمكن ولأول مرة الحصول علي صورة وافية عن الأعداد الكلية الحقيقية والخصائص لقطاع القوي العاملة في الرعاية الصحية بالبلاد. حيث يقدر العدد الكلي للعاملين في الرعاية الصحية بحوالي 97.303 أشخاص يتوزعون على القطاعات المهنية المختلفة. كثافة عالية من خلال المسح تبين أن 51% من مجموع القوي العاملة تتشكل من الإناث وإذا ما وضعنا في الإعتبار أن 69% من الدارسين في كليات الطب هم من فئة الإناث وأن مهناً مثل القبالة والتمريض توجد بها كثافة عالية للإناث فإننا أمام صورة لقوى عاملة مستقبلية في السودان تقوم على غلبة واضحة للإناث. كذلك نجد أن أكثر من 80% من القوى العاملة مستوعبة في قطاع الصحة الحكومي «وزارة الصحة الاتحادية والوزارت الولائية» مع وجود نسبة إضافية من العاملين في القطاع الحكومي المتمثل في مؤسسات القوات النظامية والتعليم العالي والتأمين الصحي. تبعاً لذلك فإن نسبة العاملين في القطاع الخاص بشكل كلي تعتبر ضيئلة جداً، غير أن نسبة الممارسة المشتركة عالية جداً في أوساط الأطباء في القطاعين العام والخاص«حوالي 90%» وهي إشارة الي قضيه أساسية يمكن تلمس إفرازاتها في واقع الممارسة الطبية بالبلاد. يعمل حوالي 30% من العاملين في المناطق الريفية في الولايات ويخدمون قطاعاً يمثل أكثر من 65% من السكان في السودان بينما يعمل 70 % من الأطر الطبية في المناطق الحضرية بتركيز عال على ولاية الخرطوم والمدن الكبرى بالولايات. غالبية القوى العاملة في الصحة «70%» لم تتعرض إلى أي نوع من التدريب أثناء الخدمة خلال خمس سنوات سبقت إجراء المسح في العام2006 م كما أشرنا سابقاً - وفي هذا إشارة لها تبعات في مجال إستبقاء الكوادر الطبية وجودة الخدمات الصحية. زيادة المستشفيات ارتفع عدد المستشفيات في الفترة بين عامي 2000 و 2008 بمعدل وصل إلى حوالي 28%، حيث زاد العدد الكلي للمستشفيات من 309 عام 2000«المعدل 1/100,000 من السكان» إلى 395 في العام 2008م «المعدل 1/100,000 من السكان». كذلك زاد عدد الأسرة من 23.076 سريراً في العام 2000 «بمعدل 72 سرير لكل 100,000 من السكان» إلى 28.389 سرير في العام 2008 «بمعدل 72.5 سرير لكل 100.000 من السكان». وزادت جملة وحدات الرعاية الصحية الأولية من 3.719 في عام 2000 «بمعدل 1/10,000 من السكان» إلى 6.225 «المعدل 1/10,000 من السكان». ونلاحظ أن الزيادة في وحدات الرعاية الصحية الأولية ضعيفة إذا ما نسبت إلى الزيادة السكانية حيث ظل المعدل ثابت إلى حد كبير. لكن ظل الهاجس في أن العديد من هذه الوحدات إما أنها لا تعمل على الإطلاق أو تعمل جزئياً لعدد من الأسباب كما أن هناك الكثير من الأسئلة حول التوزيع العادل للخدمات الصحية بشكلها الإجمالي وأيضاً حول جودة الخدمات التي تقدم فيها. مكافحة الامراض الملاريا تشكل مشكلة صحية كبيرة بالسودان حيث أن خطر انتقال المرض يتفاوت مابين 1.74% وتزداد نسبة الوبائية بالإتجاه من الشمال إلي الجنوب حيث تصل إلى معدلات عالية. شمال السودان يعتبر منطقة تعرض للأوبئة، حيث تقدر نسبة السكان المعرضين للخطر ما بين 2550% وتقدر عدد الإصابات ما بين 3-5 ملايين إصابة سنوياً والوفيات ما بين ثلاثة إلى ستة آلاف حالة وفاة. أوضحت الدراسات أن الملاريا تشكل نسبة 37.2% من معدل وفيات الأمهات في السودان، كما وتؤدي إلى ضياع 22% من أيام العمل وفق العديد من الدراسات في الفترة ما بين 1990 إلى 1996م. وفي العام 1998 وقع السودان المبادرة العالمية لدحر الملاريا كمبدأ تنظيمي لأنشطة وإسترتيجيات مكافحة الملاريا وذلك بتبني الإستراتيجيات الجديدة مع الإهتمام الأكبر بالتشخيص المبكر والعلاج الناجع والوقاية المتعددة المداخل. الهدف الإسترتيجى للبرنامج خفض وفيات وإصابات الملاريا بنسبة 50% بحلول 2012 بالسودان. كذلك إدخال برامج التحصين للاطفال التي وصلت ال 11 لقاحا ضد الأمراض وهو من انجح البرامج وكذلك برنامج مكافحة الإيدز والدرن وإنشاء برامج لمكافحة البلهارسيا اضافة الى وجود برنامج نشط للتقصي المرضي. خدمات الولايات تعمل وزارة الصحة الاتحادية حاليا على مشروع توطين التخصصات النادرة بالولايات بعد أيلولة المستشفيات الاتحادية للولايات ويهدف المشروع لتوفير الخدمات الطبيةالتخصصية بالقرب من سكن المواطن اضافة الى انفاذ مشروع لاستبقاء الاختصاصيين للعمل بالولايات من خلال تحديد حوافز مجزية وتوحيد كشف التنقلات.
